En quelques mots

L’impact de l’environnement politique et économique sur la consommation du tabac et de l’alcool est largement démontré, depuis de nombreuses années. En ce qui concerne l’activité physique et l’alimentation, les facteurs environnementaux déterminants sont bien connus ; sur cette base, les études existantes identifient des corrélations qui permettent d’orienter les mesures.

La création d’environnements favorables à la santé est une pratique déjà bien ancrée dans le tabac et l’alcool depuis une vingtaine d’années, sous l’appellation de prévention structurelle. Les mesures visent à agir sur la disponibilité, l’accessibilité et l’attractivité des produits. L’efficacité de ces mesures sur la baisse de la consommation est aujourd’hui prouvée par de nombreuses études.

L’activité physique ne se limite pas au sport mais elle inclut également tous les mouvements effectués au quotidien. Elle est influencée par l’environnement physique principalement. Les études existantes montrent des corrélations entre les variables de l’environnement physique et différentes formes d’activité physique.

En ce qui concerne l’alimentation, les environnements politique, économique et physique, dans une moindre mesure, sont concernés. La réglementation du contenu et du prix des aliments sont des mesures dont on présume l’efficacité mais qui sont mises en œuvre dans relativement peu de pays à ce jour. Les actions ciblées sur des milieux de vie (écoles, restaurants d’entreprise) sont mieux connues.

En parallèle avec l’efficacité d’un environnement favorable, il convient de prendre en compte également :

  • L’importance de la faisabilité d’une mesure. Sans soutien politique, une mesure très efficace aura peu de chances d’être mise en œuvre ;
  • La complémentarité avec une approche comportementale. L’efficacité des mesures est augmentée en agissant sur les deux niveaux environnementaux et individuels.

Introduction

L’efficacité des environnements favorables à la santé sur les facteurs d’influence est examinée ici. En d’autres termes, il s’agit de déterminer si la création d’environnements favorables conduit réellement à une augmentation de l’activité physique, à une alimentation plus équilibrée et à une consommation réduite de tabac et d’alcool. L’efficacité des facteurs d’influence sur les maladies est abordée sur une autre page.

Le niveau de preuve des environnements favorables à la santé varie d’un facteur de santé à un autre.

La création d’environnements favorables à la santé est une pratique déjà bien ancrée dans le tabac et l’alcool depuis une vingtaine d’années, sous l’appellation de prévention structurelle. Les environnements politique et économique ont été modifiés après un travail intense de lobbying. Ainsi, en Suisse, la diffusion de publicité pour les produits du tabac à la radio et à la télévision est interdite depuis 1964, via l’article 10 de la loi fédérale sur la radio et la télévision. De même, la publicité pour le tabac ne peut pas s’adresser aux jeunes de moins de 18 ans depuis 1995, comme mentionné dans l’article 18 de l’Ordonnance sur le tabac. L’efficacité de telles mesures sur la baisse de la consommation est aujourd’hui prouvée par de nombreuses études.

Dans le domaine de l’alimentation, les mesures sont également en lien avec l’environnement politique et économique pour l’essentiel, mais les mesures prises sont plus récentes et moins nombreuses. Le poids du lobby de l’industrie alimentaire et le caractère ambivalent de l’alimentation (qui n’est pas un produit nocif pour la santé, contrairement au tabac ou à l’alcool) ont probablement contribué à freiner ces mesures. En conséquence, les études sont moins nombreuses.

En ce qui concerne l’activité physique, ce n’est que plus récemment que les chercheurs se sont intéressés à l’impact de l’environnement physique, les mesures prises jusqu’alors étant essentiellement de type comportemental (formations et sensibilisations individuelles). Pour cette raison, et également en raison de la complexité de ces études (l’environnement physique étant composé d’une multitude de variables donc de facteurs confondants), la plupart des études existantes identifient des corrélations avec un environnement physique favorable. La répétition des corrélations observées dans différentes études conduit à une certaine robustesse des résultats.

Enfin, si l’efficacité des environnements favorables est un critère important à prendre en compte, deux autres le sont également :

  • L’importance de la faisabilité d’une mesure. Disposer de preuves irréfutables de l’efficacité d’une mesure ne garantit pas sa mise en application. Le soutien politique, des ressources financières, une fenêtre d’opportunité ou un soutien de lobbies sont autant de facteurs de succès ou d’échec d’une mesure. Pour l’exemple de la loi sur la protection contre le tabagisme passif, les méfaits du tabagisme sont connus depuis de nombreuses années mais un important travail d’information et de sensibilisation de l’opinion publique a néanmoins dû être mené pour faire accepter et appliquer cette réglementation.
  • La complémentarité avec une approche comportementale. Bien que le périmètre de ce projet soit limité aux mesures structurelles, l’efficacité des mesures est habituellement augmentée en agissant sur les deux niveaux à la fois : environnementaux et individuels. Dans le domaine de l’activité physique, la création de bandes cyclables dans un quartier ou une commune ira de pair avec une campagne d’information et de sensibilisation des automobilistes et des cyclistes (et des formations pour des publics-cibles précis comme les enfants par exemple).

L’efficacité des environnements favorables est abordée ci-dessous par facteur de santé. Des informations plus ciblées sur l’efficacité d’une mesure spécifique sont disponibles dans le répertoire des mesures.

Activité physique

Contexte

C’est essentiellement l’environnement physique qui a un impact sur l’activité physique des habitants. C’est donc ce lien qui est examiné ici.

L’activité physique ne se réduit pas au sport, mais elle inclut également tous les mouvements effectués au quotidien. Les trajets parcourus à pied ou à vélo pour se rendre au travail ou faire ses courses sont aussi de l’activité physique, et peuvent permettre à eux-seuls de répondre positivement aux recommandations suisses en matière d’activité physique.

Il existe donc un grand potentiel d’action au niveau de l’environnement physique afin de favoriser la pratique d’une activité physique quotidienne, intégrée dans la journée des habitants, et pas uniquement par la création d’infrastructures sportives.

Preuves de l’efficacité

Il existe de nombreuses études transverses qui mettent en évidence des corrélations entre une adaptation de l’environnement physique et une augmentation de la pratique de l’activité physique.

La revue systématique de Van Holle et al., réalisée en 2012, a comparé les résultats de 70 études observationnelles qui se sont penchées sur le lien entre différentes variables de l’environnement physique et la pratique de l’activité physique chez les adultes de 18 à 65 ans.

L’intérêt de cette revue est qu’elle porte uniquement sur des études européennes (beaucoup d’autres études sont consacrées aux Etats-Unis ou au Canada, dont les environnements urbains sont parfois conçus très différemment des villes européennes et suisses).

Les résultats de Van Holle sont synthétisés ci-dessous :

  • Relation clairement identifiée :
    • Connectivité des cheminements * (relation positive)
    • Mixité fonctionnelle * (relation positive)
    • Densité résidentielle * (relation positive)
    • Accessibilité à pied des principaux services (relation positive)
    • Sécurité des déplacements (par rapport au trafic motorisé) (relation positive)
    • Attractivité de l’environnement (relation positive)
    • Degré d’urbanisation (relation positive et négative)
  • Relation à confirmer :
    • Accès aux espaces et infrastructures de loisirs (relation positive)
    • Présence et qualité des chemins piétons et espaces cyclables (relation positive)
    • Topographie vallonnée (relation négative)
  • Relation pas identifiée :
    • Esthétique du quartier
    • Sécurité par rapport aux crimes

* Les trois composantes de la marchabilité (walkability)

On constate que, sur de nombreux points, une adaptation de l’environnement physique est corrélée positivement avec une augmentation de l’activité physique.

Précisons que ces résultats sont décomposés plus finement dans la revue systématique, selon le type d’activité physique pratiquée (à pied ou à vélo, de loisirs ou fonctionnelle).

Alimentation

Contexte

Les environnements politique (exemple : législation sur un étiquetage compréhensible des aliments ou sur le marketing alimentaire ciblant les enfants) et économique (exemple : tarification différenciée des aliments sains et des aliments riches en sucre, sel et matières grasses) sont déterminants pour favoriser une alimentation équilibrée à large échelle dans la population. De façon plus localisée, dans les quartiers par exemple, l’environnement physique est également concerné (exemple : accessibilité dans les quartiers d’une offre alimentaire équilibrée).

Preuves de l’efficacité

Les mesures qui visent à modifier la composition, l’étiquetage ou le prix des aliments sont en lien avec l’environnement politique et économique. Certains pays ont mis en œuvre ces mesures mais de façon relativement récente. Un certain temps est donc nécessaire avant de disposer d’études mesurant l’efficacité de telles mesures sur la durée.

La revue de Brennan et al., réalisée en 2014, porte quant à elle sur une modification des environnements politique, économique et physique, dans les écoles notamment, en vue de prévenir l’obésité chez les enfants (3 à 18 ans). Les résultats de 396 études observationnelles ou transverses, pour la plupart réalisées aux Etats-Unis, dans les écoles pour une partie, ont été comparés. Trois outcomes ont été mesurés : obésité/surpoids, activité physique, et nutrition/diététique.

24 mesures concrètes ont été identifiées et catégorisées selon leur niveau d’efficacité identifié :

  • 1st tier effective: preuves issues de revues systématiques rigoureuses ;
  • 2nd tier effective: niveau de preuve suffisant pour avoir été l’objet d’une revue systématique ;
  • Promising: à évaluer avec des revues systématiques ;
  • Emerging: recommandé pour des études pilotes ou évaluations préliminaires avant de procéder à une revue systématique.

Les résultats sont synthétisés ci-dessous :

  • 1st tier effective
    • Réglementations et équipements pour l’activité physique dans les écoles
    • Réglementations sur l’activité physique dans les structures pré- et para-scolaires
    • Disponibilité de parcs, places de jeux, pistes et salles de sport dans les environs
    • Information sur les lieux de décision qui encourage l’activité physique (point-of-decision prompts)
    • Aménagement des quartiers (community design)
    • Aménagement des rues (street design)
  • 2nd tier effective
    • Politiques et réglementations sur l’alimentation dans les écoles
    • Politiques et réglementations sur l’alimentation dans les structures pré- et para-scolaires
    • Tarification de l’alimentation dans les écoles et les quartiers
    • Programmes gouvernementaux de soutien à une alimentation saine
    • Politique des transports
  • Promising
    • Jardins potagers dans les écoles et les quartiers
    • Politiques et réglementations sur la santé dans les écoles
    • Cheminements sécurisés pour se rendre à l’école à pied ou à vélo
    • Sécurité personnelle dans le quartier
    • Sécurisation du trafic dans le quartier
  • Emerging
    • Labellisation des menus
    • Distribution (ou vente à petit prix) de fruits et légumes dans les écoles
    • Accès gratuit à l’eau potable dans les écoles
    • Offre des restaurants dans les environs
    • Offre des magasins d’alimentation dans les environs
    • Offre des restaurants et de magasins d’alimentation dans les environs
    • Etiquetage et affichage sur le lieu d’achat qui favorisent une alimentation saine
    • Temps passé devant les écrans

Parmi les mesures qui ont prouvé leur efficacité selon cette étude, on trouve des mesures en lien avec l’environnement physique (essentiellement dans le « 1st tier effective ») et d’autres avec l’environnement politique et économique (essentiellement dans le « 2nd tier effective »).

Tabac

Contexte

Les environnements politiques (exemple : interdiction de la publicité pour les produits du tabac) et économiques (exemple : augmentation du prix des produits du tabac) sont déterminants pour favoriser une réduction de la consommation tabagique auprès de la population.

Le but des mesures structurelles ayant prouvé leur efficacité est de diminuer l’attractivité du produit, son accessibilité et de contribuer ainsi à dénormaliser le tabac et son usage.

La Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac (CCLAT), premier traité négocié sous l’égide de l’Organisation mondiale de la Santé et entrée en vigueur en 2005, énonce les mesures efficaces pour réduire durablement le tabagisme.

Les principales mesures recommandées par la CCLAT pour réduire la demande de tabac sont :

  • L’augmentation du prix du tabac en majorant les taxes ;
  • La protection contre la fumée passive ;
  • La réglementation de la composition des produits du tabac ;
  • La réglementation sur l’emballage des produits (avec mises en garde sanitaires) ;
  • L’interdiction de la publicité, de la promotion et du sponsoring ;
  • Des programmes d’éducation, de communication et de formation ;
  • Des mesures d’aide à la prise en charge de l’arrêt du tabac.

Les principales mesures recommandées pour réduire l’offre de tabac sont :

  • La lutte contre le commerce illicite (contrebande et contrefaçon de cigarettes) ;
  • L’interdiction de la vente de tabac aux mineurs et par les mineurs ;
  • Des programmes d’aide économique pour l’abandon de la culture de tabac et son remplacement par d’autres activités.

Des mesures structurelles conformes à la Convention cadre de l’OMS protègent ainsi les individus et permettent une diminution importante de la consommation de tabac. Les mesures structurelles ont fait leur preuve dans le domaine de la prévention du tabagisme, à tel point qu’elles sont à présent intégrées dans des programmes cantonaux de prévention du tabagisme en Suisse.

Preuves de l’efficacité

Il existe de nombreuses études qui mettent en évidence un lien entre une adaptation au niveau de l’environnement politique et/ou économique et une diminution de la consommation générale de tabac :

  • L’augmentation du prix du paquet de cigarette est efficace pour réduire la demande. En moyenne, une hausse du prix de 10% sur les paquets de cigarettes peut réduire la demande d’environ 4% dans les pays à revenus élevés (Jha & Chaloupka, 1999).
  • Il a été démontré qu’une interdiction de vente aux mineurs a des effets bénéfiques sur la consommation tabagique. En Australie par exemple, cette mesure a mené à une réduction des tentatives d’achats par des mineurs, mais également à une diminution de la consommation tabagique chez les jeunes (Tutt et al., 2009).
  • L’interdiction totale de la publicité pour les produits du tabac est une mesure efficace. Une étude de 2010 portant sur 22 pays de l’OCDE montre par exemple qu’une telle mesure permet de faire diminuer la consommation générale de tabac jusqu’à 7% (Saffer & Chaloupka, 2000).
  • Suite à l’instauration de l’interdiction de fumer dans les lieux publics, une diminution de 19% des hospitalisations pour affections respiratoires a été constatée dans le canton de Genève, tout comme une réduction de 7% des hospitalisations pour infarctus du myocarde. L’évitement de plus de 100 hospitalisations et de 18000 journées d’hospitalisation par an aurait ainsi été réalisé (Humair et al., 2011).
  • Une diminution de 19% des hospitalisations pour affections respiratoires a été constatée dans le canton de Genève, tout comme une réduction de 7% des hospitalisations pour infarctus du myocarde. L’évitement de plus de 100 hospitalisations et de 18000 journées d’hospitalisation par an aurait ainsi été réalisé (Humair et al., 2011).

Dans le cadre des mesures de prévention du tabagisme, les effets durables sur la consommation de tabac ne sont observés que si ces mesures prennent place dans une stratégie globale constituée d’un faisceau  de différentes mesures. Les différentes mesures sont complémentaires et se renforcent les unes les autres, mais ne sont à elles seules pas suffisantes pour infléchir durablement la consommation de tabac. Chaque mesure représente ainsi la composante d’une stratégie globale de prévention à succès.

Alcool

Contexte

Dans son deuxième rapport publié en 2006, le comité d’experts des problèmes lié à la consommation d’alcool de l’OMS définit  les mesures efficaces pour diminuer la consommation à risque d’alcool. Une partie d’entre-elles sont liées aux environnements politiques et économiques puisque basées sur la régulation du marché.  L’objectif de ces mesures et d’obtenir une diminution de la consommation à risque d’alcool en agissant sur la disponibilité, l’accessibilité et la demande de la manière suivante :

  • Augmentation du prix des boissons alcoolisées en majorant les taxes ou en définissant des prix planchers;
  • Réglementation des heures de vente d’alcool et des jours d’ouverture des commerces;
  • Régulation de la densité des points de vente;
  • Protection des mineurs par des interdictions de vente en fonction de l’âge ;
  • Restrictions de la publicité, de la promotion et du sponsoring;
  • Mesures contre l’alcool au volant ;
  • Programmes d’éducation, de communication et de formation;
  • Programmes de repérages précoces, d’interventions brèves et de traitements ;

La mise en place de ces mesures doit être intégrée dans une politique en matière d’alcool impliquant les différents acteurs concernés et qui doit tenir compte des valeurs culturelles et sociétales, ainsi que des évidences scientifiques. Une combinaison d’approches structurelles et comportementales est nécessaire pour répondre à ces enjeux.

Preuves de l’efficacité

Il existe de nombreuses études mettant en évidence le lien entre des interventions au niveau de l’environnement politique et/ou économique et une diminution de la consommation à risque d’alcool.

  • L’augmentation du prix des boissons alcoolisées et efficace pour réduire la demande. En moyenne, une hausse du prix de 10% sur les boissons alcoolisées réduit la demande de 3 à 10% (Randy et al., 2010).
  • Une réduction à un accès précoce à l’alcool diminue significativement la probabilité d’avoir des consommations à risque ou d’être dépendant à l’âge adulte. (Komro & Toomey, 2002), La mise en œuvre et l’application de mesures légales dans le domaine de la protection de la jeunesse visant à réduire l’accessibilité diminue les dommages liés à la consommation d’alcool de manière globale (Wagenar & Toomey, 2002 ; Babor, 2010).
  • Une exposition à la publicité est corrélée avec un accès précoce à l’alcool et le développement d’une consommation d’alcool à risque, en particulier chez les jeunes (Anderson et al., 2009).
  • Une diminution des hospitalisations pour alcoolisations aiguës de 25 à 40%, en fonction des classes d’âge, a été obtenue suite à une réduction des horaires de vente d’alcool la nuit dans le canton de Genève (Wiki & Gmel 2011).

D’une manière générale, l’efficacité des mesures est renforcée par une approche cohérente s’appuyant sur un faisceau de mesures complémentaires. Les approches basées sur une régulation du marché sont relativement peu coûteuses et efficaces. Par contre, elles doivent être définies avec soin pour favoriser leur acceptabilité sociale et politique ainsi que pour éviter des effets indésirables comme le marché noir par exemple. En Suisse, la marge de développement dans ce domaine est encore très élevée.