Les environnements favorables à la santé

Périmètre du projet

Le projet suisse « Environnements favorables à la santé »  est dédié aux environnements favorables à la santé et plus particulièrement ceux en lien avec les quatre facteurs d’influence des maladies non transmissibles : activité physique, alimentation, tabac et alcool. Les mesures comportementales (formations et campagnes de sensibilisation par exemple) ne sont donc pas abordées. Cependant, il est important de souligner qu’une stratégie efficace de promotion de la santé doit intégrer les deux types de mesures.

Définition des environnements favorables

La pratique régulière d’une activité physique, une alimentation équilibrée, une consommation modérée d’alcool et l’absence de consommation de tabac sont des habitudes de vie saines. Il est prouvé qu’elles constituent des facteurs de protection par rapport aux maladies non-transmissibles telles que les maladies cardio-vasculaires, diabète, cancer et maladies des voies respiratoires.

Cependant, ces mêmes habitudes sont fortement influencées par l’environnement dans lequel vit la population. Ainsi, la présence d’un cheminement sécurisé pour se rendre à l’école permettra aux enfants d’une commune de pratiquer une activité physique en se rendant à l’école à pied ou à vélo.  On peut parler d’environnement favorable à la santé.

Sur la base du document Pour une vision commune des environnements favorables du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Gouvernement du Québec, une définition synthétique des environnements favorables a été retenue:

Un environnement favorable à la santé est un environnement qui exerce une influence positive sur l’état de santé des individus, en facilitant les choix bénéfiques à la santé.

Un des objectifs du projet est de créer un répertoire des mesures qui permet de créer des environnements favorables à la santé. Ces mesures sont appelées mesures structurelles dans le langage de la promotion de la santé.

Du point de vue de la terminologie, un environnement favorable à la santé est donc synonyme de mesures structurelles de promotion de la santé. Une définition plus opérationnelle est nécessaire pour décider des mesures qui figurent dans le répertoire. La définition suivante a été retenue :

Une mesure structurelle de promotion de la santé a pour objectif de créer un environnement favorable à la santé. Une mesure structurelle vise, dans un milieu de vie donné, à modifier durablement les éléments du contexte physique, politique, économique et socio-culturel qui ont une influence sur la santé.

Les mesures structurelles modifient donc les environnements physique, politique, économique et socioculturel. L’environnement socioculturel a la particularité d’être également influencé par les mesures dites comportementales, ciblées sur la modification du comportement des individus. Par exemple, la pratique du vélo dans un quartier ou une commune sera favorisée si la norme sociale est d’utiliser son vélo pour se déplacer. Des mesures structurelles (par exemple la création d’itinéraires cyclables sécurisés) et des mesures comportementales (par exemple des cours d’initiation au vélo) augmenteront toutes deux le nombre de cyclistes dans les rues, et influenceront donc la norme sociale (c’est-à-dire l’environnement socioculturel).

Source principale

Le concept retenu pour ce projet est celui défini par le Ministère de la Santé et des Services sociaux du Gouvernement du Québec dans son document Pour une vision commune des environnements favorables. Les passages qui suivent dans cette page sont tirés de ce document, sauf mention contraire.

Source: Pour une vision commune des environnements favorables

La définition est initialement centrée sur la promotion de l’activité physique, une alimentation équilibrée et la prévention des problèmes reliés au poids :

« Un environnement favorable à l’alimentation, à un mode de vie physiquement actif et à la prévention des problèmes reliés au poids réfère à l’ensemble des éléments de nature physique, socioculturelle, politique et économique qui exercent une influence positive sur l’alimentation, la pratique d’activités physiques, l’image corporelle et l’estime de soi. »

Notons que, pour tenir compte des spécificités de ce projet, une définition reformulée a été retenue.

Les quatre environnements

Les environnements favorables à la santé sont au nombre de quatre.

• L’environnement physique comprend les éléments naturels et artificiels de l’environnement. Parmi les éléments naturels, on compte la qualité de l’air, de l’eau et du sol, les espaces naturels comme la forêt, la faune et la flore. Les bâtiments, les aménagements urbains et les voies de communications sont des éléments artificiels. Exemples de questions à se poser sur la qualité de l’environnement physique : Des voies cyclables et piétonnes permettent-elles de se déplacer dans le quartier en toute sécurité ?
• L’environnement politique comprend les structures et les modes de fonctionnement liés à l’organisation et à l’exercice du pouvoir. Les lois, les règlements et les politiques publiques y tiennent une place prépondérante. Exemples de questions à se poser sur la qualité de l’environnement politique : existe-t-il une réglementation qui protège les mineurs en leur restreignant l’accessibilité des produits du tabac ?
• L’environnement économique comprend les structures et les modes de fonctionnement liés aux activités de production, de consommation et d’utilisation de la richesse ainsi que les valeurs et motivations qui servent de fondement aux décisions économiques. Le prix relatif des biens et services et la distribution de la richesse sont des éléments centraux de l’environnement économique. Exemples de questions à se poser sur la qualité de l’environnement économique : Les aliments et les repas de bonne valeur nutritive sont-ils accessibles à toutes les bourses ?
• L’environnement socioculturel comprend les éléments relatifs aux structures et aux modes de fonctionnement des individus ou des groupes d’individus ainsi qu’à la culture qui en est issue. Les normes et les conventions en usage en sont un exemple. Exemples de questions à se poser sur la qualité de l’environnement socioculturel : les parents d’un quartier ont-ils la perception que le quartier est suffisamment protégé du trafic routier pour laisser leurs enfants jouent dehors ?

Concepts associés

Environnements et milieux de vie

Les milieux favorables à la santé sont définis de la façon suivante par l’OMS :

« Les milieux favorables à la santé offrent aux individus une protection contre les menaces pesant sur la santé ; ils leur permettent de développer leurs capacités et leur autonomie en matière de santé. Ils comprennent les lieux où les individus vivent, leur communauté locale, leur foyer, et les endroits où ils travaillent et se divertissent, et englobent l’accès des individus à des ressources pour la santé ainsi que des possibilités d’acquérir des moyens d’agir. »

Les milieux de vie sont donc des cibles d’intervention (accroître la pratique d’activité physique dans un service de garde, améliorer l’alimentation à l’école, réglementer la question de la fumée dans le périmètre des places de jeu) qui sont influencés par les environnements physique, politique, économique et socioculturel.

Microenvironnement et macroenvironnement

Certains environnements sont « proches » des citoyens et d’autres relèvent des décideurs. On parle de microenvironnement et de macroenvironnement.

« Les microenvironnements regroupent les lieux où les gens vivent et se rencontrent pour des besoins particuliers. Ces lieux, souvent appelés « milieux de vie », sont généralement distincts géographiquement et de petite taille : l’école, le quartier, le milieu de travail, le voisinage, le détaillant alimentaire, le centre sportif du coin, etc. »

« Les macroenvironnements tendent à être diffus géographiquement et s’apparentent à des secteurs ; ils concernent l’ensemble de la population. Les macroenvironnements influent souvent sur les microenvironnements. Par exemple, le secteur agroalimentaire (macro) détermine l’offre alimentaire dans une école ou un milieu de travail (micro). Une politique de transport nationale (macro) favorisera la mise en place de politiques de transport à l’échelle locale (micro) (…). »

Transposés à la carte de la santé et de ses déterminants, le microenvironnement correspond aux milieux de vie, et le macroenvironnement aux systèmes et au contexte global.

Il en va de même du tabac et de l’alcool, qui ne sont pas inclus dans le concept québécois des environnements favorables. Ainsi, une interdiction de fumer dans les lieux publics (macro) aura par exemple une influence positive sur la qualité de l’air dans les cafés, bars et restaurants (micro).

Autres terminologies

Il existe plusieurs terminologies qui sont équivalentes ou proches de la définition des environnements favorables à la santé.

Prévention structurelle

La formulation de mesures « structurelles » est utilisée principalement par les acteurs de prévention des addictions, comme le tabac ou l’alcool. L’accent y est mis sur la disponibilité, l’accessibilité et l’acceptabilité des produits. On distingue habituellement la prévention structurelle de la prévention comportementale (Addiction Suisse):

« Par prévention centrée sur la personne, on entend toute mesure qui vise à influencer les connaissances, la prise de position, la motivation et le comportement d’une personne ou d‘un groupe cible déterminé »

« Les mesures de prévention structurelle visent à modifier les structures et l’environnement des groupes cibles. En font partie les stratégies ayant pour objectifs le contrôle, la réduction ou la suppression des risques pour la santé au niveau des conditions de vie, de travail et de l’environnement »

La prévention comportementale est aussi nommée intervention axée sur les aptitudes individuelles.

Il est considéré sur ce projet que les environnements favorables à la santé sont créés par des mesures structurelles de promotion de la santé.

En anglais, on parle de « Structural Interventions » (Blankenship et al. 2000):

« The term ‘structural’ is used to refer to interventions that work by altering the context within which health is produced or reproduced. Structural interventions locate the source of public-health problems in factors in the social, economic and political environments that shape and constrain individual, community, and societal health outcomes. »

Policy and Environmental measures

La terminologie « Policy and Environmental measures » est également très fréquemment utilisée (Brennan et al. 2014):

“Policy changes include laws, regulations, ordinances, organizational policies, resolutions, formal and informal rules, institutional practices or guidelines, advocacy and agenda-setting, policy development, funding and resource allocation, policy implementation, or policy enforcement”

“Changes to the physical environment include enhanced access to new or improved facilities, amenities, and cultural or artistic enhancements. Changes to the social, economic, and communication environments include increasing equitable access to resources and services; positive media and events; and incorporation of existing or new social networks”

Le terme de « Policy » renvoie généralement aux réglementations des environnements politiques et économiques, tandis que celui de « Environmental » renvoie à l’environnement physique.

Environnement physique et toxicologie

Quand ils sont associés, les termes environnement et santé font souvent référence à l’impact de l’environnement physique, et plus particulièrement de ses composantes potentiellement toxiques, sur la santé humaine. L’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) parle de « santé environnementale et toxicologie »:

« Le champ d’expertise de la santé environnementale et de la toxicologie s’intéresse à la prévention des problèmes de santé causés ou aggravés par la contamination biologique, chimique ou physique des différents milieux, à la protection de la santé de la population ainsi qu’aux répercussions sociales engendrées par certaines problématiques environnementales. La toxicologie a pour objet d’évaluer l’exposition et l’effet des toxiques sur les populations et les individus. »

Source: INSPQ

Conceptuellement, ces éléments s’intègrent en toute logique dans l’environnement physique du modèle des environnements favorables à la santé.

Dans le cadre du projet « Environnements favorables à la santé », ces éléments sont abordés pour autant qu’un impact soit constaté sur les quatre facteurs d’influence des maladies non-transmissibles. A ce stade, les mesures concernées sont les suivantes :

• Garantir l’accès à l’eau potable dans tous les lieux de vie
• Assurer la qualité de l’air intérieur et extérieur

Environnement et santé (OMS)

Le lien entre environnement et santé est formalisé par l’OMS dans la Charte européenne de l’environnement et de la santé rédigée en 1989 : « Bonne santé et bien-être exigent un environnement propre et harmonieux dans lequel tous les facteurs physiques, psychologiques, sociaux et esthétiques tiennent leur juste place. L’environnement devrait être traité comme une ressource aux fins de l’amélioration des conditions de vie et du bien-être ».

Depuis cette date, le processus européen « Environnement et santé » réunit ainsi les ministères de la Santé et de l’Environnement des 53 États membres de la Région européenne de l’OMS, afin de « relever les défis en matière d’environnement et de santé grâce à des politiques intersectorielles ». Une conférence interministérielle est organisée tous les cinq ans.

La conférence mondiale de promotion de la santé de Sundsvall, en 1991, porte spécifiquement sur la création d’environnements favorables. La déclaration de Sundsvall mentionne les environnements physique, social, économique et politique : « The way forward lies in making the environment – the physical environment, the social and economic environment, and the political environment – supportive to health rather than damaging to it ». Cette catégorisation n’est pas reprise avec systématique par l’OMS. Des thématiques comme la qualité de l’air, le changement climatique, le bruit, la santé au travail, la mobilité active, la santé urbaine ou la qualité de l’eau sont ainsi abordées sous l’appellation « Environnement et santé » du bureau européen de l’OMS.

Les indicateurs utilisés par l’OMS pour mesurer l’influence de l’environnement sur la santé sont souvent en lien avec les éléments toxiques de l’environnement physique, décrits ci-dessus. Dans la publication Preventing disease through healthy environments, l’environnement est défini comme suit : « The environment is the congregation of all the physical, chemical and biological factors  external to a person, and all related behaviours, but excluding those natural environments that  cannot reasonably be modified ».

Conditions-cadres

Le terme de « Conditions-cadres » est utilisé dans la Stratégie suisse de Prévention des maladies non transmissibles 2017–2024, sous la forme du champ d’action numéro 7, et défini ainsi :

« Les conditions de vie, de travail et d’environnement doivent être organisées de manière à encourager les personnes à adopter des comportements propices à la santé (« Make the healthy choice the easy choice »). Il existe de nombreuses possibilités concernant les mesures de prévention structurelle. Outre les réglementations légales (p. ex. la fixation des prix, la disponibilité, la publicité et la taxation des biens et services nocifs pour la santé), elles incluent également l’engagement des milieux économiques (p. ex. code de conduite ou engagements volontaires en faveur d’aliments sains) et la conception d’environnements propices à la santé (p. ex. promotion de pistes cyclables sûres et attrayantes ou de repas sains dans les cantines, sur le lieu de travail et dans les écoles, mise à disposition d’espaces naturels et de détente). Le renforcement d’une politique multisectorielle de la santé et de l’égalité des chances dans le domaine de la santé contribue également à améliorer les conditions de vie. »

On retrouve dans cette liste les environnements politique, économique et physique.

Choix de la terminologie

Le concept des « environnements favorables à la santé » a été préféré aux autres terminologies pour les raisons suivantes :

• Terminologie aisément compréhensible, y compris pour les personnes non initiées
• Modèle inclusif (quatre types d’environnement, inclusion des éléments toxiques de l’environnement dans l’environnement physique)
• Modèle compatible avec les quatre facteurs de santé
• Modèle compatible avec la notion de prévention « structurelle »
• Terminologie francophone
• Terminologie déjà usitée partiellement (notamment dans les stratégies alimentation et activité physique de l’OMS Europe)

Intégration avec l’approche comportementale

Il existe plusieurs types de stratégies de promotion de la santé, dont l’approche comportementale, ou individuelle, qui a pour objectif de modifier les comportements individuels en matière de santé.

L’approche comportementale utilise les campagnes d’information et les formations pour faire prendre conscience aux gens de la façon dont leur comportement influence leur santé, et pour les motiver à modifier ces comportements.

Le périmètre de ce projet est limité aux environnements favorables à la santé, mais une stratégie efficace de promotion de la santé passe par la combinaison des approches comportementale et structurelle. Une approche comportementale permet notamment de renforcer l’utilisation d’un environnement favorable à la santé. Le tableau ci-dessous donne quelques exemples d’une approche combinée, par facteur de santé :

Un exemple célèbre d’une action combinée sur les facteurs personnels et sur les facteurs environnementaux est le projet de la Carélie du Nord, en Finlande. Ce projet initié au début des années 1970 avait pour objectif de faire baisser le taux de mortalité par maladie coronarienne, qui était l’un des plus élevés au monde. En 35 ans, les décès par maladie coronarienne ont chuté de 85% dans la population de la Carélie du Nord. Aujourd’hui encore, le projet fait figure de modèle en promotion combinée des saines habitudes de vie.

Spécificités des environnements par facteur de santé

Selon le facteur de santé concerné, le plus fort potentiel d’action ne résidera pas dans le même environnement. Par exemple, en ce qui concerne l’activité physique, les leviers de l’environnement politique (lois et règlementations) ne sont pas très nombreux, mais l’adaptation de l’environnement physique sera déterminante. A l’inverse, en ce qui concerne le tabac ou alcool, les réglementations édictées (environnement politique) représentent un prérequis essentiel à la mise en place d’environnements favorables à la santé.

Le tableau ci-dessous synthétise, pour chaque facteur de santé, les environnements qui ont le plus fort impact sur les différents facteurs de santé. Pour rappel, une stratégie efficace de promotion de la santé nécessite une intégration avec des mesures comportementales.

Santé mentale et image corporelle

La santé mentale et l’image corporelle sont des thématiques qui ne sont pas intégrées au périmètre du projet  à ce stade, mais qui sont pourraient l’être à terme. La santé mentale et l’image corporelle sont également influencées par les environnements favorables à la santé. Un bref rappel de ces liens est effectué ici.

Santé mentale

La santé mentale, ou santé psychique, est définie comme suit par l’OMS : « un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté ».

La nécessité d’agir au niveau des environnements est identifiée par l’OMS également : « La promotion de la santé mentale passe par des actions tendant à créer des conditions de vie et un environnement qui favorisent la santé mentale et permettent d’adopter et de conserver un mode de vie sain. »

Les déterminants de la santé mentale sont multiples. Le tableau ci-dessous met ces déterminants en lien avec les environnements favorables à la santé les plus concernés.

Image corporelle

« Le concept d’image corporelle découle de la perception visuelle, émotionnelle et intellectuelle du corps (…) » (Promotion Santé Suisse). L’image corporelle peut être perçue comme positive (la personne se sent bien dans son corps tel qu’il est), neutre (la personne n’est pas pleinement satisfaite de son corps mais l’image positive de soi ne s’en trouve pas pour autant dépréciée) ou négative (un sentiment d’insatisfaction envers son propre corps).

Les déterminants de l’image corporelle sont représentés dans l’illustration suivante :

Source: Promotion Santé Suisse

On constate que l’environnement socioculturel est principalement concerné.

En outre, un lien est identifié entre la perception de l’image corporelle et l’activité physique et l’alimentation, qui sont deux des quatre facteurs de protection contre les maladies non-transmissibles : « Pour que les mesures en faveur d’une alimentation favorable à la santé et de la pratique d’une activité physique régulière puissent être suivies d’effets, une attitude positive à l’égard de son propre corps s’avère indispensable à long terme » (Promotion Santé Suisse).