En quelques mots

La stratégie de lutte contre les inégalités sociales de la santé est au cœur de la promotion de la santé. Avec les environnements favorables à la santé, il est possible de lutter contre les inégalités sociales et territoriales de la santé.

Les inégalités sociales de santé font référence à des écarts de santé associés à des avantages ou à des désavantages sociaux, comme le revenu, le niveau de scolarité ou l’inclusion sociale.

Par exemple, en Suisse, près de 40% des personnes ayant suivi la scolarité obligatoire ont des problèmes de santé de longue durée, contre près de 30% pour les personnes ayant suivi une formation du degré tertiaire*.

On parle parfois de « populations vulnérables » pour parler des populations qui présentent un risque plus élevé d’être en mauvaise santé à cause de barrières à l’accès aux ressources sociales, économiques, politiques et environnementales ou de limites dues à des maladies ou à des déficiences.

Ces inégalités sociales se doublent parfois d’inégalités territoriales, qui sont issues de l’environnement physique dans lequel vivent les populations. Il peut s’agir de quartiers particulièrement mal dotés en possibilités de mobilité active, ou de quartiers subissant des pollutions diverses.

* OBSAN 2015, La santé en Suisse – Le point sur les maladies chroniques. Rapport national sur la santé 2015

Définitions

Parmi les déterminants de la santé figurent les caractéristiques socioéconomiques et les milieux de vie, qui peuvent renforcer les inégalités sociales de la santé. Les environnements favorables à la santé sont un moyen de lutter contre ces inégalités.

Les principales définitions en lien avec les inégalités sociales de la santé sont rappelées ci-dessous. Ces définitions sont tirées du glossaire des principaux termes sur l’équité en santé réalisé par le Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé du Canada.

Il convient d’abord de distinguer les inégalités de santé des inégalités sociales de la santé :

  • Les inégalités de santé sont des différences dans l’état de santé des individus qui ne relèvent pas de l’environnement ou de conditions socio-économiques.
    • Exemple : « Les inégalités de santé peuvent être liées à l’âge. Par exemple, la prévalence de nombreuses maladies chroniques augmente avec l’âge. Les maladies cardiovasculaires sont ainsi plus fréquentes chez les plus de 60 ans que chez les moins de 25 ans. »
  • Les inégalités sociales de santé font référence à des écarts de santé associés à des avantages ou à des désavantages sociaux (p. ex. revenu, niveau de scolarité, inclusion sociale). Ces écarts sont injustes et évitables et il est possible de les atténuer. Les expressions « inégalités sociales de santé » et « iniquités de santé » s’utilisent parfois de manière interchangeable.
    • Exemple : « Le taux de diabète chez les résidents des quartiers où le revenu moyen est le plus bas est considérablement plus élevé que dans le reste de la ville. Ceci représente une inégalité sociale de santé ».

En luttant contre les inégalités sociales de la santé, on promeut l’équité en santé, qui signifie que toutes les personnes de tous les groupes sociaux ont les mêmes possibilités d’atteindre un état de santé optimal sans être défavorisées en raison de leurs conditions sociales, économiques, environnementales et culturelles.

Les inégalités sociales de santé se répartissent selon le gradient social de santé, qui désigne une association entre la position dans la hiérarchie sociale et l’état de santé. En d’autres mots, les personnes qui jouissent d’un statut social plus élevé sont en meilleure santé que ceux qui sont juste au-dessous et ainsi de suite jusqu’aux plus démunis.

Les populations vulnérables sont des groupes ou communautés qui présentent un risque plus élevé d’être en mauvaise santé à cause de barrières à l’accès aux ressources sociales, économiques, politiques et environnementales ou de limites dues à des maladies ou à des déficiences. Les expressions « populations vulnérables » et « populations fragilisées » s’utilisent parfois de manière interchangeable.

Les compétences en matière de santé sont définies comme les aptitudes cognitives et sociales qui déterminent la motivation et la capacité des individus à obtenir, comprendre et utiliser des informations d’une façon qui favorise et maintienne une bonne santé (OMS, 1999). Une enquête de l’Office fédéral de la santé publique menée en 2015 montre que les compétences en matière de santé sont plus faibles chez les individus disposant de moins bonnes conditions socio-économiques (précarité financière, faible revenu, niveau de formation moins élevé).

Inégalités sociales de la santé et facteurs de santé

Les exemples ci-dessous démontrent l’importance des inégalités sociales de la santé en Suisse. Les données sont classées par facteur de santé.

Activité physique

  • Parmi les adultes, les personnes sans formation postobligatoire sont particulièrement souvent inactives ou partiellement actives. Les différences entre les personnes titulaires d’un diplôme du degré secondaire II et celles diplômées du degré tertiaire sont par contre assez minimes. En ce qui concerne le revenu, si les différences entre les catégories de revenu proches ne sont pas très marquées, on peut observer, en considérant l’ensemble des revenus, un net effet de ce facteur dans le sens que le niveau de l’activité physique augmente avec le revenu (OFS, 2014).
  • Chez les enfants et les adolescents de 10 à 14 ans, le milieu dont sont issus les jeunes influe fortement sur leur comportement sportif. La fréquence à laquelle ils s’adonnent au sport dépend à la fois du comportement sportif et de la situation sociale de leurs parents. Plus le niveau de formation des parents et le revenu du ménage sont élevés, plus les 10-14 ans sont actifs. Les différences sont particulièrement frappantes en ce qui concerne les non-sportifs. Si le parent interrogé n’a suivi que la scolarité obligatoire, son enfant a trois fois plus de risque d’être inactif que s’il a effectué une formation tertiaire (OFSP, 2015).

Alimentation et surpoids

  • Parmi les adultes de 35 à 75 ans, les personnes qui disposent d’un niveau de formation et d’un revenu plus élevés font le choix d’une alimentation plus saine, comme les fruits et les légumes. A l’inverse, des ressources financières limitées sont corrélées à une réduction de la consommation de fruits et légumes, et à une augmentation de la consommation de sucres et de matières grasses (Marques-Vidal et al., 2015).
  • Chez les enfants et les adolescents, l’origine sociale est fortement corrélée avec le surpoids, et la nationalité dans une moindre mesure. Un tiers des enfants et adolescents dont les parents n’ont pas suivi de formation post-obligatoire sont en surpoids, contre 19% pour les enfants dont les parents ont suivi un apprentissage (formation professionnelle) et 10% chez les enfants dont les parents sont diplômés d’une école supérieure (Promotion Santé Suisse, 2017).

Tabac

L’usage du tabac est particulièrement répandu dans les classes socio-économiques défavorisées (Hiscock et al., 2012) :

Alcool

  • La consommation d’alcool à risque touche toutes les catégories socio-économiques de la population et il est difficile d’établir des tendances claires dans ce domaine. Il semble toutefois que le degré d’abstinence soit plus élevé dans les catégories socio-économiques les plus basses. Cependant, en cas de consommation problématique, les atteintes à la santé seraient plus conséquentes dans ces populations que dans les autres catégories.
  • Il existe des liens entre insertion professionnelle et consommation à risque. En Suisse, 6.9% des personnes suivies pour un problème d’alcool sont sans emploi alors que ce taux est de 3.1% dans le reste de la population.
  • Il existe des liens entre santé psychique et consommation d’alcool. 50 à 70% des personnes souffrant de dépendance à l’alcool souffrent également de troubles psychiques comme la dépression, l’anxiété ou la schizophrénie. Cependant, il difficile de définir si ce lien est primaire ou secondaire.

Inégalités territoriales de la santé

Sauf mention contraire, le contenu de ce chapitre et les passages cités sont issus du document « Agir pour un urbanisme favorable à la santé, concepts & outils » publié par l’Ecole des Hautes études en Santé publique (EHESP) et la Direction Générale de la Santé en France.

Il est parfois fait mention dans la littérature des inégalités environnementales de la santé. Pour éviter une confusion avec les quatre environnements favorables à la santé, nous lui préférons le terme d’inégalités territoriales de la santé. On parle en effet d’inégalités issues de l’environnement physique, dans un milieu de vie donné. Ces inégalités territoriales viendraient renforcer les inégalités sociales de la santé :

« En dépit de nombreux facteurs de risques déjà identifiés, une part des inégalités sociales de santé (quel que soit l’évènement sanitaire étudié) demeure, à ce jour, inexpliquée. Dans ce contexte, les nuisances environnementales sont suspectées comme pouvant contribuer à ces inégalités. »

Ainsi, dans le cadre d’une étude longitudinale sur la répartition spatiale de l’indice de masse corporelle (IMC, BMI en anglais) dans la ville de Lausanne, des chercheurs ont identifié différentes concentrations selon les quartiers de la ville :

Source: Joost et al., 2016

Dans l’image ci-dessus, les regroupements d’individus avec un IMC élevé figurent en rouge, et les regroupements d’individus avec un IMC bas sont en bleu.

Après contrôle de l’impact de différentes variables, les auteurs arrivent à la conclusion que les différentes spatiales de l’IMC ont persisté après 5 ans et sont principalement influencées par le niveau de revenu des quartiers (les caractéristiques individuelles n’ont qu’une influence mineure). Pourtant, le niveau de revenu des quartiers n’explique pas l’entier des variations de concentrations.

Les auteurs en appellent donc à poursuivre les études, et notamment à investiguer le rôle des variables de l’environnement physique :

« To better disentangle the role of individual-level and neighbourhood-level characteristics on BMI spatial dependence, further spatial studies with both neighbourhood-level and individual-level indicators should be conducted, particularly if also including individual-level income which was not available in this study. While doing so, other factors (eg, built areas vs green spaces, services, transportations) that could explain, at least in part, the observed spatial dependence should be considered ».

Il est à relever que certaines variables importantes (ex : alimentation ou activité physique pratiquée dans le quartier) ne sont pas prises en compte dans les questionnaires utilisés pour cette étude.

Dans le canton de Genève, la comparaison spatiale de la prévalence de la carie dentaire et de l’origine sociale des élèves met en évidence une forte corrélation :

Source: Ciucchi, 2012

 

Source: CATI-GE 2011

Pour expliquer la relation entre les inégalités territoriales et les inégalités sociales de la santé, des études ont mis en évidence deux mécanismes par lesquels les expositions environnementales pourraient contribuer à générer des inégalités sociales de santé :

  • « Le « différentiel de vulnérabilité » (ou de susceptibilité) qui veut qu’à niveau semblable d’exposition, le risque sanitaire encouru par les populations défavorisées est plus élevé en raison d’un état de santé plus dégradé ou d’un moindre accès aux soins et ;
  • le « différentiel d’exposition » qui suggère que les populations socio-économiquement défavorisées pourraient être à la fois davantage exposées à un plus grand nombre de nuisances et/ou à des niveaux d’expositions plus élevés».

Ces mécanismes pourraient être renforcés par le manque de mobilité géographique des personnes à faible revenu (Wanner, 2017) :

« La mobilité des personnes disposant d’un budget très restreint se distingue clairement des autres deux groupes : elles déménagent nettement moins souvent et quand elles changent de logement, elles le choisissent le plus souvent dans la commune où elles habitent déjà, en particulier lors qu’elles vivent une ville-centre. »

Dans tous les cas, des études additionnelles sont nécessaires pour mieux comprendre la nature du lien entre les inégalités territoriales et les inégalités sociales de la santé.